Ce protocole détaille la conduite à tenir en milieu hospitalier lors de la réception d’un patient en état de choc, une fois le diagnostic initial posé.

Étape 1 : Identifier et Traiter l’Étiologie

La recherche étiologique est concomitante aux premières mesures de réanimation. On distingue quatre principaux types de choc :

1. Le Choc Anaphylactique

  • Définition : Réaction d’hypersensibilité systémique sévère suite à l’exposition à un allergène (aliments chez l’enfant, hyménoptères chez l’adulte jeune, médicaments chez le sujet âgé).
  • Signes cliniques : Atteinte cutanée quasi constante (urticaire, angio-oedème) associée à une défaillance respiratoire (oedème laryngé, bronchospasme) ou hémodynamique.
  • Traitement de référence : Adrénaline (posologie en titration, nettement inférieure aux doses de l’arrêt cardiorespiratoire).

2. Le Choc Cardiogénique

  • Physiopathologie : Défaillance de la pompe cardiaque entraînant un effondrement du débit cardiaque et une hypoperfusion tissulaire.
  • Signes : Hypotension artérielle systolique (PAS < 90 mmHg), hyperlactatémie, et signes d’hypoperfusion.
    • Note : Une vasoconstriction réflexe initiale peut maintenir la PAS normale au début, seule une tachycardie est alors visible.
  • Diagnostic : Échocardiographie (effondrement de la fraction d’éjection du ventricule gauche - FEVG).
  • Étiologies : Syndrome Coronarien Aigu (SCA) dans 50% des cas (souvent vers la 10ème heure), valvulopathies, péricardite, tamponnade ou myocardite.
  • Traitement : Revascularisation urgente (reperfusion), oxygénothérapie, dobutamine et noradrénaline si nécessaire.

3. Le Choc Hémorragique

  • Signes initiaux : Vasoconstriction compensatrice (marbrures, extrémités froides, tachycardie réflexe) avec pression artérielle parfois normale.
  • Phase de décompensation : Chute de la pression artérielle et bradycardie terminale.
  • Objectifs tensionnels : Viser une PAS entre 80 et 90 mmHg (hypotension permissive) pour ne pas aggraver le saignement, sauf en cas de Traumatisme Crânien (objectif PAS 120 mmHg).
  • Prise en charge : * Remplissage par cristalloïdes et noradrénaline.
    • Transfusion sanguine (cible Hb : 7 à 9 g/dL ; 10 g/dL si traumatisme crânien).
    • Hémostase : Acide tranexamique et transfert immédiat au bloc opératoire.

4. Le Choc Septique

  • Définitions :
    • Sepsis : Infection + dysfonctionnement d’organe.
    • Choc septique : Sepsis avec hyperlactatémie > 2 mmol/L et nécessité de vasopresseurs malgré un remplissage adéquat.
  • Traitement : Antibiothérapie précoce à large spectre, remplissage initial (30 ml/kg sur 3 heures) et introduction de noradrénaline.

Étape 2 : Expansion Volémique (Remplissage)

Le remplissage doit être prudent et monitoré.

  1. Soluté de première intention : Sérum Salé Isotonique (NaCl 0,9%).
  2. Limites : Ne pas dépasser 2L en 2h ou 5L par 24h (surmortalité documentée).
  3. Choix du soluté selon le volume :
    • Si volume nécessaire > 2L : Relais par Ringer Lactate pour éviter l’acidose hyperchlorémique (le NaCl 0,9% contient 154 mmol/L de chlore, ce qui est néphrotoxique).
    • Contre-indication du Ringer Lactate : Neuro-réanimation (AVC, traumatisme crânien) en raison de son hypotonicité relative (risque d’oedème cérébral). Utiliser le Plasma-Lyte.
  4. Surveillance : Pose d’une sonde urinaire systématique. La reprise de la diurèse est le meilleur indicateur de l’efficacité du remplissage.
  5. Produits à éviter : * Sérum Glucosé (inefficace pour le remplissage, diffuse hors du secteur vasculaire).
    • Colloïdes (risques d’insuffisance rénale, troubles de l’hémostase et anaphylaxie).

Étape 3 : Introduction de la Noradrénaline

La noradrénaline est une catécholamine à prédominance alpha-stimulante (vasoconstriction artérielle).

  • Indication : Effondrement de la Pression Artérielle Diastolique (PAD < 40 mmHg), signant une vasoplégie.
  • Administration : Pousse-Seringue Électrique (PSE) selon protocoles spécifiques (anesthésie ou réanimation).
  • Objectif : Normalisation de la pression artérielle en attendant le traitement de la cause.

Étape 4 : Introduction de la Dobutamine

La dobutamine est un agent bêta-stimulant (inotrope positif) qui augmente la contractilité myocardique.

  • Indication : État de choc persistant sous noradrénaline avec confirmation échocardiographique d’une dysfonction ventriculaire gauche (FEVG effondrée).
  • Administration : Pousse-Seringue Électrique (PSE).

Protocoles de dilution et fiches pratiques : Retrouvez les doses précises et les guides de dilution ici : https://abdelouahebfarhi.com/pdf?v=eFXr9dM67fg